Les 5 pourquoi ?

Sujet Outils Lean : Il y a dans les outils Lean un aspect d’évidence (certains parlent de gros bon sens) trompeur. L’art de l’expert est de ne pas tomber dans cette illusion d’évidence.

Au cours d’une formation à la résolution de problèmes j’ai eu à montrer la difficulté de l’exercice des 5 Pourquoi ? Cette difficulté fait qu’à mon avis, cet exercice se termine le plus souvent en cercle vicieux, dans lequel les « parce que » et les « pourquoi ? » se « renvoient la balle ». Et finalement, il n’en sort pas grand chose.

Nous utilisions un exemple vécu de l’entreprise ayant abouti à l’expédition chez un client d’une mauvaise référence de produit. Nous fûmes rapidement bloqué à « Le magasinier n’a pas appliqué la procédure. » Ce qui ne me convenait pas, car en dehors des saboteurs – ce qui n’était pas le cas – les gens ne font pas volontairement d’erreurs. L’état d’esprit du TPS est que « si l’erreur est apparue, c’est qu’elle pouvait le faire. » Ex : si quelqu’un a tourné à droite au lieu d’à gauche, c’est qu’il pouvait le faire. Donc il faut empêcher de tourner à droite.

L’exemple de 5 Pourquoi ? le plus connu est celui de Taiichi Ohno dans son livre Toyota Production System, p17 :

« 1 Pourquoi la machine s’est elle arrêtée ?

– Il y a eu une surcharge et un fusible à fondu.

2 Pourquoi y a t-il eu une surcharge ?

– Le roulement n’était pas suffisamment lubrifié

3 Pourquoi n’était-il pas suffisamment lubrifié ?

– La pompe de lubrification ne pompait pas suffisamment

4 Pourquoi ne pompait-elle pas suffisamment ?

–  L’axe de pompe était usé et broutait

5 pourquoi l’axe était il usé ?

– il n’y avait pas de crépine et un copeau de métal est rentré. »

Cet exemple très pédagogique, qui montre comment arriver à la cause racine pour pouvoir apporter la bonne contremesure à cependant l’inconvénient de ne concerner que du matériel.

Or le plus souvent, une problématique impliquera un humain.

Et dans le cas vécu plus haut nous sommes arrivés à une impasse ou une trivialité. « Le magasinier n’a pas appliqué la procédure, il faut lui expliquer pourquoi elle est importante, et comment l’appliquer ».

Cette mise en cause du magasinier et la solution sont d’autant plus stupides que 99% du temps le magasinier ne se trompe pas, donc il applique bien la procédure.

Je vous propose donc deux astuces mises en œuvre à cette occasion, qui ont porté leurs fruits, pour mener à bien votre démarche 5 pourquoi ?

A/ Si vous aboutissez à un cercle vicieux Pourquoi ? Parce que… ou que vous aboutissez à : « Il faut sensibiliser les gens à l’application de la procédure », c’est que votre 5 Pourquoi ? n’a pas abouti à la cause racine. Recommencez, prenez un autre point de vue, faites appel à un naïf,….

B/ Pour faire aboutir votre 5 Pouquoi?, mettez vous à la place de la personne en question et suivez la procédure, et faites vous observer par d’autres membres du groupe. Vous allez vite « VOIR » où la procédure est en défaut.

Dans notre cas les produits ne sont pas identifiés unitairement, mais seulement l’emplacement qui les contient, ce qui n’empêche pas un mélange. La contremesure choisie n’a pas été de reformer le magasinier, mais de lui fournir de quoi identifier unitairement dès la réception les matériels mis en magasin. Bref, c’est une autre procédure qui a été modifiée.

Peut-être que vous aussi avez des « astuces pratiques » à partager sur les 5 Pourquoi ?

3 commentaires pour Les 5 pourquoi ?

  1. […] Vous trouverez cet excellent article sur le blog d’Emmanuel Jallas […]

  2. Bonjour Emmanuel,

    merci pour cet article qui nous renvoie à des situations que nous avons tous vécues.

    Par exemple … les caristes …

    Dans une usine fabriquant des ensembles mécano-soudés, nous avions mis en place de petits convoyeurs à rouleau pour créer une gestion FIFO. Or, après quelques jours d’utilisation, les convoyeurs étaient « pliés » et il fallait faire intervenir la maintenance.

    Cette dernière renforçait les pieds des convoyeurs avec des plaques métalliques soudées, mais rien n’y faisait. Lorsque le pied résistait et n’était pas plié, c’est le béton du sol qui était arraché.

    Tout le monde était résigné et acceptait la situation comme une fatalité en disant : « les caristes sont des bourrins ».

    Pourtant un jour, accompagné du responsable d’équipe, nous sommes allés sur le Gemba et avons demandé à un cariste de nous montrer comment il faisait pour prendre les palettes sur le convoyeur.

    Ce fut une révélation pour le chef d’équipe. Le cariste ne voyant plus le bout de ses fourches avançait jusqu’à venir en butée … en butée contre le convoyeur.

    Il fut alors décidé avec le cariste, de créer une bonne barrière métallique peinte en jaune et noir (très visuelle), « en avant » du convoyeur. Lorsque le mât du chariot venait toucher la barrière, c’est que la palette était bien installée sur les fourches et qu’il n’était pas nécessaire d’aller plus loin.

    Devinez quoi ??? Dès la mise en place de ce repère visuel, les caristes sont devenus moins « bourrins » … et le convoyeur n’a plus eu besoin de réparations …

    Il faut le vivre pour le croire.

    Cordialement,

    Eric (d’autres exemples de terrain sur http://www.aufildulean.fr)

  3. Pierre dit :

    Bonsoir,
    excellent article! J’ai également vécu très souvent ce genre de problématique. Pour essayer de l’éviter au maximum, avant de faire les 5 pourquoi en commun, nous faisons remplir à chacun des participants 3 post it sur la cause possible du problème. Nous les affichons ensuite en les regroupant selon 3 thèmes que nous traitons dans cet ordre: technique, organisationnel, puis enfin comportemental (humain). Nous ne sommes quasiment jamais descendu jusqu’au comportemental…..

    Pierre

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